Любомир Т. Пировски, Никола Л. Пировски, Йорданка Стайкова-Пировска
Искам — мога — трябва (16) (Холистичен модел на здравето)

Лекарствен продукт (лекарство). Хранителните добавки Козметичен продукт. Анатомо-терапевтично-химична класификация на лекарствата в лекарствени групи. Проблем липса на къмплайънс
(Л. Т. Пировски)

Фармакотерапията (в т.ч. и фитотерапията) използва лекарствени продукти (лекарства, в т.ч. и фитопрепарати) и се базира на съвременната фармакология, която изучава фармакодинамиката (механизъм на действие и ефект) и фармакокинетиката (резорбция, разпределение, метаболизъм и екскреция) на лекарствата, техните взаимодействия, основните им показания и приложение, нежеланите реакции и факторите повлияващи действието и кинетиката им. В най-общ смисъл фармакологията изучава механизмите на функциониране на живите системи, подложени на влиянието на лекарствени и/или други химични вещества, на организмово, органно, тъканно, клетъчно и молекулярно равнище в условия in vivo и in vitro (Крушков И., Ламбев И., Фармакотерапевтичен справочник, VI допълнено издание, Мед. И-во „АРСО“, София, 2007).

Хронофармакологията, като нов раздел от науката за лекарствата (Райнова Л. Л., Биоритми и лекарства, „МиФ“, София, 1988) проучва действието им в зависимост от часа на тяхното прилагане, като изучава закономерностите и основанията за цикличните колебания в действието на лекарствата и регистрира измененията на биологичните ритми в отделни физиологични функции, които могат да настъпят под тяхно влияние. Целта на хронофармакологията е подобряване на лекарственото лечение, от една страна чрез засилване ефикасността им, и от друга — чрез намаляване тяхното вредно действие. В най-обобщен вид времевите промени в действието на лекарствата вероятно са функция на денонощните колебания на биологичните функции свързани с: 1. — часови колебания в чувствителността на някой орган (У-син!) към лекарството, което причинява часовите промени в действието му — хронофармакодинамика; 2. — часови различия в някой от етапите на биотрансформация на лекарството в организма, свързани с биоритмите на ензимната активност, бъбречното и чернодробното очистване и др. функции, което се отразява върху усвояването, транспорта, обмяната и излъчването на лекарството — хронофармакокинетика. Резултатът от хронофармакологичните проучвания е отхвърляне на хомеостатичния метод в лекарствената терапия, целта при който беше поддържане на постоянни концентрации на лекарството при денонощната му употреба и се приемаше, че поведението на организма към лекарството по всяко време на денонощието е едно и също, което се доказа, че е погрешно.

Един пример при бронходилататорите, периферните холинолитици (атропин, атровент) действат по-силно през нощта, орципреналинът (астмопент) има два типа висока активност — в 7:30 и 22:30 часа, а теофилина и новфилина — в 8 часа сутринта. Кортикостерои-дите (преднизон, урбазон) — оптимално е ¾ от денонощната доза да е в 8 часа сутринта, и ¼ от дозата — в 15 часа. При сърдечно-съдовите заболявания — ланитоп — в 8 часа сутринта, верапамил — по-добре през деня, отколкото през нощта, фурантрил между 9 и 11 часа сутринта, а хидрохлортиазид — в средата на деня и т.н.

Друг пример, макар и по-страничен, но много социално значим резултат от хронофармакологичните проучвания е при злоупотребата с алкохол, особено преди шофиране. Алкохолът (етилов спирт) поради малката си молекулна маса преминава лесно през порите на лигавицата на гастроинтестиналния тракт, като в концентрации над 10% засилва секрецията на слуз и хиперемията на лигавицата, а намалява способността за спонтанно движение на червата. Алкохолът бързо се резорбира в стомаха (около 20%) и в тънките черва (около 80%)… Елиминира се през бъбреци, бял дроб и кожа (около 5–10%), а останалия се разгражда предимно в черния дроб (95%) с постоянна скорост (при човека) = 100 мг. алкохол на 1 кг. телесна маса за 1 час., или 15 мг./100 мл. кръв на час. Тази скорост не може да се увеличи нито чрез физически усилия, нито чрез лекарства, действащи върху циркулацията, диурезата или Централна Нервна система (Монов, Ал., Петков В., Кръстанов Л., Андреева С., Клинична токсикология, МиФ., София, 1972 г.) Факторите за динамиката в концентрацията в кръвта на погълнатия алкохол са видни във Формулата на Видмарк: A = P.r.(C + B.t) където: А е употребеното количество алкохол, измерено в гр. абсолютен алкохол, от което следва да се отнеме около 10%, така наречената първична елиминация, тоест количеството алкохол, което не постъпва в кръвта поради издишване или преминаване транзит през храносмилателния тракт; P е теглото в кг.; r е коефициент на разпределение — за мъже — 0, 66; С е концентрацията на алкохола в промили; В е фактор на окисление на алкохола = 0, 15 в промила; t е времето в часове. Хронофармакологичните изследвания показват, че най-пълното усвояване на етанола, според най-високата му концентрация в кръвта, се получава при изпиването му сутрин от 6¹⁵ до 15 часа или средно — в 10⁴⁰ часа. Най-бавно се всмуква етанолът, поет между 18¹⁵ и 5³⁰ са, при среден час — 0 часа. Най-продължително се задържа в кръвта алкохолът, който е приет от 11 до 18³⁰ часа, или средно — в 14³⁰ часа. Тези данни показват, че когато се изпие сутрин в 7 часа, той се резорбира най-бързо, концентрацията му в кръвта достига най-високи стойности, но се задържа най-кратко време в сравнение с другите часове от денонощието. Обратно, ако се изпие вечер в 23 часа, концентрацията му в кръвта е по-ниска, максималните стойности в кръвта се получават по-късно (т.е. всмукването му е по-бавно), но се задържа по-дълго в организма. Степента на промените в психичните функции, обаче, не се променя успоредно с величината на етанола в кръвта. Опиянението, отчитано един час след приемане на алкохола, е най-силно изразено, когато алкохолът е консумиран късно вечер — от 20 часа до 4³⁰ часа (средно — 00¹⁵ часа). При приемане на алкохол в сутрешните часове, независимо че неговата концентрация в кръвта е по-висока, отколкото вечерта, опиянението е значително по-слабо (с около 40%). Оптимизмът, безотговорността и забавянето на реакциите са най-силно изразени при употребата на спиртни напитки вечерта и през нощта, затова независимо от умерената консумация на алкохол по това време и по-ниските му концентрации в кръвта, значението му за пътнотранспортните злополуки може да бъде по-голямо. Освен това алкохолът засилва още повече спадът на физиологичните сили и бодростта през късните следобедни часове. За хора, които упражняват редовно нощен труд, времето на неблагоприятното въздействие на алкохола се измества с 8–12 часа.

Лекарствен продукт (лекарство) в хуманната медицина е всяко вещество или комбинация от вещества, представени като притежаващи свойства за лечение или профилактика на заболявания при хора, които могат да бъдат използвани или прилагани на хора с цел възстановяване, коригиране или промяна на физиологични функции чрез фармакологично, имунологично или метаболитно действие, или поставяне на медицинска диагноза (ЗЛПХМ — ДВ бр. 71/12.08.2008). Вещество е всяка материя, чийто произход може да бъде човешки (кръв, кръвни продукти и др.), животински (микроорганизми, животински органи, екстракти, секрети, токсини, кръвни продукти и др.), растителен (микроорганизми, растения, части от растения, растителни екстракти, секрети и др.), химически (елементи, природни химични материали, синтетични или полусинтетични вещества и др). Активно вещество (респективно — биологично-активно вещество — БАВ) е всяко вещество (съставка), предназначено да бъде използвано като фармакологично активна съставна част на лекарствената форма. Растителни вещества са основно растения или части от растения, водорасли, гъби, лишеи, които са цели, начупени или нарязани, и се използват в необработено състояние, обикновено в изсушен вид, но понякога и пресни. Някои ексудати, които не са били подложени на специфична обработка, също се отнасят към растителните вещества. Растителните вещества трябва да са с точно определено ботаническо научно наименование на растенията, от които произхождат, съгласно биноминалната система (род, вид, вариетет и автор). Растителен препарат (фитопрепарат) е продуктът, който се получава след екстракция, дестилация, изстискване, фракциониране, пречистване, концентрация или ферментация на растителното вещество. Разстителният препарат може да бъде също стрити или разпрашѐни растителни вещества, тинктури, екстракти, етерични масла, преработени растителни течности/ сокове. Хомеопатичен лекарствен продукт, е лекарствен продукт, приготвен от вещества, наричани хомеопатичен източник, съгласно производствените процедури на Европейската фармакопея, а при липса на такива — съгласно националната фармакопея на държава-членка. Използването на хомеопатичен лекарствен продукт е съгласно метода, базиран на принципа на подобието: „всеки болен индивид може да бъде излекуван чрез прилагането на малки динамизирани дози на субстанцията, която във високи дози предизвиква симптоми при здрав човек, подобни на тези, представени от болния.“ (Мишел Боарон, Ален Пейр-Фико, Хомеопатията в ежедневието на магистър-фармацевта, под ред. проф. Ив. Крушков и д-р В. Грудева, И-во Boiron, France, 1998). Лекарствена форма е подходяща за приемане структура, съдържаща активното вещество (вещества), която може да включва или да не включва помощни вещества, получена чрез прилагане на определени технологични операции, осигуряваща желания лечебен ефект и стабилност при съхранение в срока на годност. Дефинирана дневна доза е средната дневна поддържаща доза от даден лекарствен продукт, която се прилага при възрастни по основното показание на лекарствения продукт. Фармакопея е сборник от утвърдени спецификации и съответни изисквания във връзка с производството, изпитването, съхраняването и обозначаването на активни вещества, помощни вещества, лекарствени форми, материали за опаковки и съставни части на лекарствения продукт (ЗЛПХМ — ДВ бр. 31/13.04.2007).

Хранителните добавки (по Закон за храните — ДВ бр. 102/2003 и бр. 70/2004, както и Наредба №47 на МЗ — ДВ бр. 5/2005) са храни, достигащи до крайния потребител само предварително опаковани. Те са хранителни продукти с хранителен или физиологичен ефект, които представляват концентрирани източници на минерали, витамини, провитамини, белтък, аминокиселини, пептиди, незаменими мастни киселини, рибни и растителни масла, въглехидрати, хранителни влакнини, метаболити, пробиотици, пчелни продукти, хранителни концентрати, ензими, части и екстракти от растения, органични и неорганични биоактивни субстанции, самостоятелно или в комбинация. Те са предназначени за допълване на диетата за нормално и рационално хранене. Не се допуска да им се приписват профилактични свойства при конкретни заболявания, както и да се твърди, че лекуват или излекуват определени болести при човека, или че осигуряват необходимите количества хранителни вещества за организма, замествайки разнообразното и балансирано хранене (Китанов Г., Регулация и състояние на хранителните добавки в България, сп. Български фармацевт, бр. 4/април 2008, 22–27) Биологично — активни добавки към храната (Food supplements) („Биологически активные добавки к пище — полная энциклопедия“ — ИД „ВЕСЬ“, Санкт Петербург, 2001 г.), са предназначени за непосредствено приемане от хора или животни или за включване в храната им, с цел нейното обогатяване и балансиране, необходимо за поддържане на нормалните жизнени функции, за повишаване на неспецифичната резистентност на организма (особено в екстремални състояния) или като съпътстващи или спомагателни средства при различни заболявания. Те не трябва да се отъждествяват както с хранителните добавки изменящи органолептичните качества на храните, но нямащи биологична активност в съответните дози и използвани не с терапевтична цел, така и с лекарствата предназначени за основно лечение и профилактика на заболявания и предлагани в крайна форма и опаковка. Биологично активните хранителни добавки са две групи: нутрицевтични средства — есенциални БАВ, които са основни компоненти на организма и се използват в денонощни дози не превишаващи шест пъти денонощната потребност на човека, а за витамините — три дневната потребност и парафармацевтични препарати — БАВ с фармакологична активност и с профилактична и терапевтична насоченост, използвани в денонощни дози равни на 2 пъти еднократната им доза като лекарствено средство.

Козметичен продукт (по Наредба №36 на МЗ — ДВ бр. 101/2005 — бр. 39/2007) е всяка субстанция или препарат, предназначен за контакт с различните външни части на човешкото тяло — кожа (епидермиса), коса, нокти, устни и външни полови органи, или със зъбите и лигавицата (мукозната мембрана) на устната кухина, изключително или преди всичко с цел тяхното почистване, парфюмиране, промяна на външния вид и/или корекция на миризмите и/или предпазване и поддържане в добро състояние.

Лекарствата са систематизирани в съответствие с АНАТОМО — ТЕРАПЕВТИЧНО — ХИМИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ГРУПИ:

А — Храносмилателна система и метаболизъм; В — Кръв и кръвотворни органи; С — Сърдечно — съдова система; D — Дерматологични; G — Пикочно-полова система и полови хормони; H — Системни хормонални лекарствени продукти, с изкл. на половите хормони и инсулините; J — Антиинфекциозни лекарствени продукти за системно приложение; L — Антинеопластични и имуномодулиращи; M — Мускулно-скелетна система; N — Нервна система; P- Антипаразитни, инсектициди и репеленти; R — Дихателна система; S — Сензорни органи; V — Други лекарствени и не лекарствени продукти, в т.ч. и Хомеопатични специалитети и монопрепарати; Козметични продукти, Лечебни храни и Хранителни добавки.

Според основното си предназначение лекарствата са: етиотропни (въздействат на причинителя на заболяването);

патогенетични (въздействат върху някои от основните звена на патогенезата, на механизмите на заболяването, водещи до развитието на патологичния процес);

симптоматични (потискат или премахват за определено време някои от проявите, симптомите на болестта).

Основни и задължителни принципи при употребата на всяко лекарство (синтетично, фитопрепарат, хомеопатичен препарат), хранителна добавка, козметичен продукт са:

1. Да се лекува болният, а не болестта. Това означава, че независимо от точно поставената диагноза и правилно подбраното лекарство и доза, трябва да се отчитат и редица индивидуални фактори, изискващи лечението да се индивидуализира, да се съобрази с особеностите на конкретния болен. 2. Преди всичко да не се вреди — всяко лекарство наред с желания си терапевтичен ефект, може да предизвика и редица нежелани, неблагоприятни за болния странични ефекти и рискове. Това зависи от много фактори, най-важен сред които е дозата. 3. Дозата е тази, която прави лекарството отрова. Съвременната наука оценява с количествени критерии отношението „полза/риск“, за да се постигне оптимален лечебен ефект, при минимален риск от неблагоприятни за болния ефекти. Разбира се при това нещата не са прости и еднозначни, а са твърде относителни и конкретни за всеки отделен случай.

Като се има пред вид широко разпространената лекарствена употреба и злоупотреба, високата цена на съвременните лекарства, тяхната сложна намеса в много функции на организма, неизбежно съпътстващите ги нежелани странични и токсични ефекти и свързаните с тях рискове за болния, големите индивидуални различия в лекарствения отговор, широко разпространената практика на самолечение и полипрагмазия (употреба едновременно на голям брой лекарства при антагонистични и/или синергични взаимоотношения както между тях, така и с организма на фармакокинетично и фармакодинамично ниво), и игнориране на съветите на здравните специалисти, все повече се налага обществото да повишава своите знания за лекарствата (синтетични, фитопрепарати, хомеопатични препарати), хранителни добавки, козметични продукти. (Проф. Д-р Душка Станева Стойчева, Полезни знания за лекарствата, София, 2003.)

Ясно изразен финансов и социален проблем в приоритетния за обществото сектор на здравеопазването при извън болничната медицинска помощ, е несъгласието, неучастието, на пациента да изпълнява предписанията и съветите на здравните специалисти, т.н. липса на къмплайънс. Този проблем е особено остър при антибиотичното лечение. Факторите, които най-често предизвикват това несъгласие са: необходимост от промяна на начина на живот към по-здравословен и свързаните с това субективни и обективни пречки; сложен режим на приемане; честотата на дозиране; съчетание на няколко лекарства; нежелани лекарствени реакции и взаимодействия; недоверчиво опасение относно метода на лечение, и дали това лекарство и доза са най-подходящите за конкретния случай, в резултат от недостатъчна и непрофесионална масова информация; отричане на факта за наличието на болест, особено често при младите пациенти; неправилно разбрани инструкции; възраст на пациента водеща до неподходяща употреба. Това пряко води до недостатъчен ефект от лечението, до повишаване на неговата цена и е свързано с благополучието на пациентите.

Особено важно за рационална извън болнична профилактично-лечебна дейност и лекарствена употреба, е информационната помощ на конкретния пациент за да се грижи той за собственото си здраве, да не уврежда здравето на другите, да съдейства активно на медицинските специалисти, както и да направи той своя правилен избор да закупи, съхранява и използва по подходящ начин това, което му е предписал на рецепта лекарят или безрецептурен лекарствен /козметичен/ продукт или хранителна добавка, т.е. да се стигне до „постигнат ефект при заплатена цена“.

Практическото решение на посочения по-горе проблем може най-добре да се осъществи чрез създаване и функциониране на бъдеща новосъздадена регионална фирмена и/или междуфирмена структура в системата на здравеопазването — "Виртуален Организационен Научно-консултативен център за маркетинг, лекарствена информация, медицински и фармацевтични грижи", в който здравните специалисти имат възможност да извършват дейностите, пряко свързани с реализиране на Холистичния модел на здравето:

1. популяризиране на здравословен начин на живот, профилактика и достигане на цели, свързани с добро здраве.

2. периодични консултации при преглед от лекаря и от магистър-фармацевта в аптеката, включващи, освен подходяща здравна информация и задължително практическо обучение на конкретния пациент с навлизане в психоемоционалното му състояние и опознаване и консултиране на неговите поведенчески и нравствени реакции, т.е. спечелване на „професионално“ доверие, за да се преодолее подсъзнателното му в много случаи несъгласие да изпълнява предписанията и съветите на здравните специалисти, особено свързани с комбинирано лечение чрез прилагането на конвенционални съвместно с неконвенционални методи за благоприятно повлияване на индивидуалното здраве и отпускането и употребата на лекарствени и нелекарствени продукти и медицински изделия свързани със самолечението и здравето.

3. Повлияване на предписването от лекарите и употребата от пациентите на лекарствени продукти.

4. Създаване на връзки със съсловни организации на различни медицински специалисти с цел промоция на активности за здравето на популационно ниво, включително минимизиране на злоупотребата и неправилната употреба на лекарствени продукти;

5. Професионално оценяване на рекламните материали на лекарствени продукти и други продукти, свързани със здравето, за даване на пациентите обективни съвети и информация;

6. Периодичното използване на Научно-консултативният център за масмедиите (телевизия, радио, вестници) за разпространяване на преценена информация за лекарствени продукти и други продукти, имащи значение за здравето и различни аспекти на здравеопазването.

В случая, маркетингът, като „функция на управлението, която организира и насочва стопански дейности, включени в оценката и превръщането на покупателната сила на потребителя в ефективно търсене на специфичен продукт или услуга“, съчетан с възможностите на съвременните компютри, е възможно и необходимо да се реализира от Научно-консултативният център чрез създаване и на компютърна програма и база данни, позволяваща сегментиране и таргетиране по индивидуални пациенти, за всеки от които да е разработен отделен маргетинг микс в реално време. В това отношение е важно и поддържането в Научно-консултативният център в Интернет на пълна фирмена, продуктова, ценова и друга справочна информация за всяка отделна фирма включена към Центъра, която може да формира конкретен потребителски интерес и предпочитания.

Възможно и необходимо е оптимизиране в лекарския кабинет и аптеката на диалоговата система: Пациент, Личен Лекар, Лекар, в това число и Лекар по Неконвенционални Методи за благоприятно повлияване на индивидуалното здраве (Закон за здравето Чл. 166 до 173 — ДВ бр. 70/10.08.2004) и „Личен“ Магистър Фармацевт, с електронна комуникация, за осъществяване на актуални здравни грижи, тоест работа на лекарите и фармацевтите с пациентите и обществото за постигане на максимална полза за тяхното здраве (GPhP, FIP, 1993). Най-добре това се осъществява чрез електронна система по Интернет със есемес, като както и в момента, се записва и следи кога пациентът е посетил лекарския кабинет и аптеката, какви лекарства е закупил с рецепта или без рецепта, за колко време ще му стигнат при предписаният начин на употреба и т.н., и което е новото — системата автоматично генерира обратно електронно съобщение до пациента да посети лекарския кабинет и аптеката, където неговите лекуващи: Личен Лекар, Лекар, в това число Лекар по Неконвенционални Методи за благоприятно повлияване на индивидуалното здраве и „Личен“ Магистър-Фармацевт ще му осигурят актуализирана здравна грижа и обучение. Това позволява и създаването на постоянен и увеличаващ се контингент от познати пациенти, имащи доверие в „своя“ лекар и фармацевт, което от една страна е икономически ефективно за конкретната фирма, а от друга страна намалява възможни грешки и подобрява качеството на обслужване. Тази система е особено подходяща за прилагане чрез целево създаден, нов, общ виртуален организационен научно-консултативен център, свързан двустранно и конфидициално в електронна система с лекарски кабинети за извън болнична помощ и аптеки на договорна основа, за автоматично, разделно, индивидуално и конфидициално обслужване на пациента във всеки кабинет или аптека в реално време, без да се създава икономическа обвързаност в избора на пациента коя аптека или кабинет да посети, а той е в резултат на спечелено „професионално“ доверие (Пировски Л., Пашовска М., Идеен проект за пилотен научно-консултативен център за маркетинг, лекарствена информация, медицински и фармацевтични грижи, Юбилейна международна научна конференция, Съюз на учените Стара Загора, 03–04. 06.2010.)

Днес около 50% от прилаганите лекарства са получени в резултат на химическа синтеза или полусинтеза на базата на природни продукти, 25% са получени от висши растения, 12% — от микроорганизми, 7% имат минерален произход и 6% са от животински произход (Крушков И., Ламбев И., Фармакотерапевтичен справочник, VI допълнено издание, Мед. И-во „АРСО“, София, 2007).