Майер Б. Дейвидсън, Дебра Л. Гордън
Енциклопедия на диабетика (25)

Глава 19
Как да намерите своя път сред дебрите на диабетната невропатия

В тази глава ще научите:

• за риска от увреждане на нервите

• ще разберете какво е нервната система

• за различните форми на диабетната невропатия

• за предпазването и ранната диагностика

• за лечението на болката

 

 

Когато си ударите пръста, боли. Когато трябва да отидете в тоалетната, чувствате натиск. Когато докоснете нещо горещо, чувствате болка от изгаряне. Всички тези усещания се дължат на нервната система, която пренася импулсите от кожата, пикочния мехур или мускулите до мозъка и обратно. Дори възможността на кръвоносните съдове да се свиват и разпускат и на сърцето да бие със здравословен ритъм се дължат на нервната система.

Но когато имате диабет, способността на тялото ви да усеща, да чувства и да изпраща всяка секунда сигнали, които правят живота възможен, може да намалее като част от критична група условия, обединени под термина диабетна невропатия. Обратно, може да изпитате ужасна болка, ако нервите ви са преуморени, което да ви накара да чувствате дори най-лекото докосване на чаршафа до крака като изгаряне от въглени.

Дефиниция

Нервната система осигурява сензорните и контролните механизми чрез мрежа от нервни клетки, колекция от нишки, които пренасят и предават сигналите към и от мозъка и гръбначния стълб до други части на тялото.

Диабетна невропатия е общ термин, обхващащ няколко състояния, които въздействат върху нервната система на хората с диабет. Автономна невропатия е форма на невропатия, която въздейства върху автономната нервна система — частта, която контролира функции като дишане, храносмилане, сърдечен ритъм и някои гладки мускули.

Диабетна невропатия

Да го кажем просто — диабетната невропатия е нервно разстройство, при което са увредени нервите. Това става с течение на времето и може да окаже влияние върху много системи в тялото, в това число храносмилателна система, полови органи, пикочна система, както и в краката, ръцете и бедрата.

Диабетната невропатия е едно от най-честите усложнения от диабета, без значение какъв тип е той. Оказва въздействие върху 60-70% от хората, които имат диабет. Те са причина за 50-75% от недължащите се на травма ампутации (несвързани е катастрофи и инциденти), повишавайки общия риск от ампутации 12 пъти. Всъщност невропатията е скритата причина за 87% от 85 000 ампутации на долните крайници, извършвани всяка година в САЩ.

Тя е подла болест, която работи с години без симптоми. После симптомите се появяват постепенно или атакуват неочаквано. Понякога сякаш изчезват неочаквано, за да се върнат отново. В други случаи, на пръв поглед изглежда изчезват завинаги, но това не е добър знак, защото може да означава, че нервите ви са така увредени, че не чувствате нищо. И няма значение дали има те диабет тип 1 или 2, болестта е обща и за двата типа.

Внимание!

Ако ви е студено през зимата, вземете още едно одеяло, но не електрическо или загряващи подложки. Ако страдате от невропатия, може да се изгорите, защото има вероятност да не почувствате каква е температурата. Същото се отнася и за ваната. Тъй като краката ви може да са станали по-нечувствителни от ръцете, а ръцете по-нечувствителни от горната част на ръката, ако имате невропатия, опитвайте водата с лакът (както проверяваме ваничката за бебета).

Да разберем какво представлява нервната система

Първо, малко основна информация: трябва да знаем, че нервната система е разделена на три части:

• Централна нервна система, която се състои от главен и гръбначен мозък.

• Периферна нервна система, която се състои от всички нерви, излизащи от мозъка и гръбначния стълб и стигащи до ръцете и краката.

• Автономна нервна система, състояща се от нервите, които действат върху функциите на тялото, които не можем да контролираме съзнателно, като дишане, кръвно налягане и храносмилане.

Има два основни типа периферни нерви:

• Сензорни, които приемат съобщенията от тялото към мозъка и гръбначния стълб. Когато си ударите пръста, сензорните нерви в него пренасят чувството за болка към мозъка, който я регистрира.

• Моторни, които пренасят сигналите от главния и гръбначния мозък към мускулите, което прави възможно движението, вървенето, тичането, скачането и други движения.

Диабетната невропатия въздейства върху периферните и автономните нерви.

 

 

Невропатия с друго име

Има различни форми на невропатия, всички със своите собствени симптоми и имена. По-долу ще ви опишем повечето от тях. Но нека първо да разгледаме трите основни типа невропатии.

Най-често срещана е периферната невропатия. Тази форма действа върху нервите, които отиват към краката, понякога и към ръцете. Първият симптом обикновено е болка, парене, тръпнещо усещане, което може да стане доста неприятно.

Накрая болката изчезва и на нейно място се появява вцепенение. Но това не значи, че нервите са по-добре. Липсата на усещане се появява, защото те са вече мъртви, така че вие не чувствате нищо. Това повишава опасността от язви по краката (вж. Глава 20).

Вторият тип диабетна невропатия е автономната, която въздейства върху нервите, които не можем да контролираме съзнателно, които управляват дишането, сърдечния ритъм и насочват действията на гладките мускули като тези на храносмилателната система. Увреждането на автономните нерви става за дълъг период от време без никакви симптоми. Когато се проявят, те се различават в зависимост от органите, които са най-увредени.

Третият тип диабетна невропатия, наречена невропатия с остро начало, или фокална невропатия, обикновено включва само един нерв. За разлика от постепенната проява на първите два вида, симптомите на тази форма се проявяват бързо.

Тази форма е свързана с болка и слабост на мускулите, причинена от нервите. Добрите новини са, че болката и слабостта са временни и за няколко месеца до година обикновено всичко се връща към нормалното.

Дефиниция

Периферната невропатия въздейства върху краката и по-рядко върху ръцете от двете страни на тялото. Около 20-30% от хората с тип 2 в даден момент се оплакват от болка в краката, дължаща се на периферна невропатия. Болката обикновено изчезва с времето, защото увреждането на нервите става все по-голямо и краката стават по-безчувствени. След дълги години диабет, 60-70% от пациентите развиват диабетна невропатия.

Автономната невропатия въздейства върху няколко органни системи. Около една трета от хората с диабет 2 развиват автономна невропатия, макар че симптомите обикновено не се проявяват до по-голяма възраст. Много хора въобще не проявяват някакъв симптом.

Невропатия с остро начало или фокална невропатия обикновено включва просто един нерв и симптомите се проявяват бързо. Това е силно болезнено. За щастие, този тип невропатия не е често срещана.

 

 

Специфични форми на невропатия

В зависимост от това каква част от нервната система е въвлечена, невропатията може да има различни форми.

• Периферна невропатия. Това е най-често срещаният диагностициран тип невропатия и обикновено поразява краката. Това заболяване е причина за 85% от ампутациите на пръстите, краката и нагоре, защото може да доведе до язви, които на свой ред да причинят гангрена, последвана от отравяне на кръвта. Когато кракът стане безчувствен, човек не може да усети и най-малките травми и болка, и не може да защитава краката си от наранявания, което може да доведе до сериозни увреждания.

• Феморална невропатия (наречена също диабетна амиотрофия). Това е невропатия с остра проява, въздействаща върху мускулите на бедрото и може да бъде изключително болезнена. Обикновено поразява и двете страни и е свързана със слабост на бедрените мускули. Тъй като това може да отнеме година или повече, понякога бедрените мускули се стягат. Тази форма е най-често срещана при хора с тип 2.

• Гастропареза. Това е форма на автономна невропатия, която въздейства на стомаха, като му пречи да се изпразва нормално. Вместо това храната остава за дълго време в него (често часове). Симптомите включват чувство за пълнота, след като сте яли съвсем малко, чувство за повдигане след хранене, гадене, коремни спазми и повръщане (несмляна храна) часове след храненето.

Дефиниция

Гангрена се получава, когато тъканите не получават достатъчно окислена кръв и умират. Тъканите потъмняват и накрая стават черни. Няма лечение, което да върне процеса. След като се е стигнало до този стадий (черно), необходима е ампутация. Ако е малка площ, например част от пръст, може да падне от само себе си (автоампутация). В противен случай мъртвата тъкан трябва да премахне от хирург.

Внимание!

Ако приемате инсулин, гастропарезата представлява голям проблем. Тя може да причини хипогликемия, защото има несъответствие между действието на инсулина след инжектиране, забавеното влизане на храна в тънките черва и появата на глюкоза в кръвта от храната.

• Диабетна диария. Тази форма на автономната невропатия действа върху работата на червата, което може да е причина човек да отделя неоформени изпражнения. Тъй като увреждането на нерва може да отслаби пръстена от мускули в ректума, който контролира движението на червото, изпражненията може да се изпуснат дори и по време на сън. Нарича се фекална невъздържаност или невъзможност да се контролират движенията на червото. Автономната невропатия на червата всъщност по-вероятно води до незадържане. Един от най-често срещаните симптоми е диария и изпускане.

• Невропатия на пикочния мехур. Тази форма на автономна невропатия се случва, когато нервите на пикочния мехур не реагират нормално на налягането, когато мехурът е пълен с урина, така че човек не може напълно да го изпразни. Така известно количество урина остава постоянно в мехура, което води до инфекция на пикочния тракт.

• Постурална хипотония. Тази форма на автономна невропатия води до ниско кръвно налягане, при което се получава замайване и припадък, когато ставате рязко. Обикновено когато човек се изправи, кръвоносните съдове в краката се свиват и изпращат повече кръв към сърцето, което сетне ще я изпомпа към мозъка. При постурална хипотония, невропатията въздейства върху нервите, които регулират контракцията на кръвоносния съд в краката при изправяне. Така до сърцето стига прекалено малко кръв, за да бъде изпомпана към мозъка, и това причинява замайване и припадък.

• Неврологична артропатия (крак на Шарко). Наречена също невропатична артропатия, тази форма на периферна невропатия се случва, когато костите в крака се чупят и кракът става по-къс. Според нас това става, защото в крака няма усещания. Така една повторна травма, която човек не може да усети, води до счупена кост и мускулите повече не поддържат подходящо крака. Вървенето само влошава положението.

• Едностранно отслабване на крака. Тази форма на остра невропатия се случва, когато човек не може да вдигне крака си, защото нервът е увреден, затова го влачи.

• Нарушения на ерекцията или импотентност. Говорихме за това в глава 13, но е важно да знаем, че най-често се причинява от автономна невропатия.

• Невропатия на черепните нерви. Тази форма въздейства върху нервите, които контролират движението на клепачите ни. Тъй като може да бъде засегната само едната страна, клепачите не могат да се движат заедно, и в резултат се появява двойно зрение. Също така има болка зад засегнатото око. Обикновено минава от само себе си за няколко седмици или месеци.

 

 

Какво следва?

И така, защо се получава увреждане на нерви? Не сме сигурни, макар че имаме няколко теории. Една възможна причина е дългосрочното увреждане от гликиране, резултат от високи нива на глюкозата. При високи нива на кръвната захар, допълнителната глюкоза се залепя към протеините и други клетъчни структури, като ги поврежда и води до много усложнения, свързани с диабет, в това число невропатия.

Също така изглежда, че колкото по-високи са нивата на кръвна захар, толкова по-голяма е вероятността от увреждане на нервите.

Дефиниция

Гликирането става, когато допълнително количество глюкоза се залепя към протеините и други клетъчни структури в резултат на поддържане на висока кръвна захар дълго време.

 

 

Лесно е да се пропуснат ранните сигнали за предупреждение

И така, какъв е първият знак, че нещо не е наред? Когато докторът ви удари по глезена с малък гумен чук и нищо не се случи — нито движение, нито подскачане. Понякога може да загубите и рефлексите в коляното.

Друг ранен симптом включва леко изтръпване на пръстите, последвано от усещането за парене, което ви събужда от сън. След това може да усетите изтръпване, вцепеняване и накрая загуба на усещане в крака.

Например, може да не сте в състояние да почувствате убождане с карфица, промяна на температурата и дори леко докосване до крака ви. Затова е толкова важно да се грижите за краката си и да ги проверявате редовно. Защото след като загубите усещането в краката, рискувате да получите сериозно увреждане или рани или язви, което може да доведе до гангрена и ампутация на крайника.

Симптомите за различни невропатии включват следното:

• Вкочаняване, изтръпване, или болка в пръстите, краката, бедрата, пръстите на ръцете, подлакътниците или горната им част. Болката обикновено се подобрява, когато човек се движи.

• Нечувствителност към болка и температура.

• Изключителна чувствителност към допир, дори лек.

• Загуба на баланс и координация.

• Слабост в краката или мускулите на ръцете.

• Нарушения в храносмилането, гадене и повръщане.

• Диария или разстройство.

• Замаяност и припадане, когато ставате от седнало или легнало положение.

• Проблеми с уринирането.

• Нарушения на ерекцията или вагинална сухота.

 

 

Диагноза диабетна невропатия

Както при всяко свързано с диабет усложнение, превенцията (поддържането нивата на кръвната захар ниски) е начинът за справяне и когато става дума за диабетна невропатия. Ранната диагноза и лечение също са важни, ако се прояви невропатия. Има няколко начина за диагноза или поне за наблюдаване развитието на невропатия, които включват следното:

• Редовни прегледи на краката. На всеки няколко месеца трябва да правите редовни прегледи на краката си, когато посещавате своя лекар. Докторът трябва да ги прегледа за всякакви рани, удари, мазоли, язви и други увреждания, както и да провери нивото на чувствителност или усещане в краката ви, често с найлонова четка (вж. Глава 20).

• Неврологично изследване. Докторът ще ви задава въпроси, ще изследва рефлексите ви, ще провери движението на очните ябълки и ще измери чувствителността в краката ви може би с вибрираща вилица или карфица.

Той може да изпълни някой от следващите два теста, ако има подозрение, че някой от симптомите ви се дължи наистина на диабетна невропатия.

• Тестове за проводимост на нервите. Чрез тях се оценява доколко нервите провеждат усещанията. Вие приемате малък удар към нерва, и образ на нерва, провеждащ електрическия сигнал, се показва на екрана на компютъра. Провеждането се забавя с напредване и развитие на невропатията. Едно голямо норвежко изследване открило, че всеки 1% увеличение на HGA1C води до забавяне на провеждането на нервен импулс с 1.3 секунди.

• Електромиографично изследване, което измерва реакцията на мускулите към малък шок, подобен на теста за нервна проводимост.

Следните тестове не са рутинни и се изпълняват само при специални обстоятелства.

• Количествено органолептично изпитване измерва чувствителността на температура, докосване, натиск, вибрация и болка.

• Рентгеново изследване в случай на ставни проблеми, свързани с невропатия.

• Ултразвук за оценка на функцията на вашия пикочен мехур.

• Сърдечносъдово изследване за оценка на състоянието на нервите, контролиращи сърцето.

• Гастроентерологичен тест за измерване скоростта на изпразване на стомаха.

Дефиниция

Тестовете за нервна проводимост оценяват доколко нервите провеждат усещанията, докато електромиографичните изследвания оценяват реакцията на мускулите на електрически удар. Количественото органолептично изпитване измерва чувствителността на човека към температура, докосване, натиск, вибрация и болка.

Ох! Но това боли!

Знаем, че боли! Колкото и да си мислите, че ако нервите са разбити и разрушени, няма да чувствате нищо. И накрая, при много пациенти, точно това се случва. Но в началото на периферната невропатия нервите често остават на позиция „включено“ като изпращат сигнал за болка до мозъка, дори ако няма никаква причина за такава.

Всъщност, едно изследване, публикувано през януари 2005 в списание „Грижа за диабета“ показва висока чувствителност към болка сред пациенти с диабет. Колкото повече болка изпитват хората, толкова по-лошо е справянето им с диабета, и за тях е по-трудно да следват спортните и диетични планове и да приемат лекарствата си.

Има няколко сериозни възможности за облекчаване на болката, в зависимост от сериозността. Те включват:

• Ацетаминофен („Туленол“).

• Нестероидни антивъзпалителни лекарства като аспирин, ибупрофен („Мотрин“) и напроксен(„Алеве“). Тъй като намаляват кръвния поток към бъбреците, някои доктори не обичат да ги използват при хора с диабет, защото вече са подложени на риска от бъбречна болест.

• Антидепресанти, като амитниприлин, имипрамин и нортриптилин. През 2004 година Администрацията за храни и лекарства одобри „Цимбалта“ (дулоксетин) за облекчаване на болка от диабетна периферна невропатия.

Чувство за захар

Антидепресантите трябва да се вземат няколко седмици или повече, за да започнат да действат, така че бъдете търпеливи.

Обзалагаме се, че не знаете:

Защо антидепресант („Цимбалта“) и лекарства против гърч („Неуронтин“) се използват за намаляване на болезнените симптоми на невропатията? „Цимбалта“ действа на мозъчните химикали норепинефрин и серотонин, които играят роля при депресията, настроението и възприятието на болка. Изследванията са открили, че „Цимбалта“ помага за облекчаване на болка от пронизване, изгаряне и огнестрелно оръжие, често свързвани с периферната невропатия. „Невронтин“ наподобява действието на един химикал в мозъка наречен GABA, който играе роля при пренасяне на болката и намаляване на силата й.

• Антиковулсивни лекарства като „Тегретол“ (карбамазепит) или „Невронтин“ (габапентрин). В края на 2004 Администрацията по храни и лекарства одобри лекарството против гърч „Лирика“ (прегабалин) за лечение на невропатична болка.

• Кодеин, морфин, метадон и други наркотични вещества и опиати за силна болка с кратък срок на действие.

• Кремове „Топикал“ за намаляване на болката, които съдържат капсаицин, същия химикал, който придава пикантност на лютите чушки.

Други немедицински лечения, които имат приложение и полза за облекчаване на болката са:

• трансдермална електронна стимулация на нерва

• хипноза и биообратна връзка

• обучение за релаксация

• акупунктура

Дефиниция

Капсаицин е химикал, който придава на лютите чушки тяхната пикантност и може да се използва при кремове за намаляване на болка. Серотонин и норепинефрин са мозъчни химикали, които играят роля при депресията и възприятието за болка. Трансдермална електронна стимулация на нерв е терапия без лекарства, която действа чрез инхибиране на сигнали за болка от достигане до мозъка.

Третиране на проблема

Съвсем до неотдавна през 1994 една статия в медицинското списание „Лансет“ отбелязва, че „всичко, което можем да направим за диабетната невропатия, е да я диагностицираме и да съчувстваме на пациента“

Слава Богу, това вече не е така.

Днес, в допълнение на всички гореспоменати лечения за болка, много лекарства и смяната на начина на живот могат да намалят инвалидността и симптомите в резултат от различни невропатии. Например:

• Строг контрол върху кръвната захар. Изследванията показват, че строгият контрол на нивата на глюкозата не само може да забави, но вероятно и да предотврати началото и появата на невропатии, а също да намали първоначалната болка, която пациентът изпитва.

• Ако имате гастропареза, яжте малко и често храни с ниски мазнини с по-малко фибри. Това ще намали повдигането, коремните гърчове и повръщането, които често придружават тази невропатия.

• При невропатична хипотония, ставайте бавно; не бързайте да станете от легнало положение, а останете в седнало положение за около минута, преди да се изправите. Ако не помогне, опитайте да носите стягащи чорапи. Това ще компресира кръвните съдове в краката ви, ще изпрати кръвта обратно към сърцето и ще ви предпази от замайване при ставане.

Вашият лекар може да ви предпише някои медикаменти включително стероид 9-флуорохидрокортизон, или лекарства, специфични за хипотензия, като „ПроАватин“ (мидодрин) и „Сандостатин“ (остеонид), както и допълнително сол.

• Кремове и други успокоителни средства може да облекчат и да предпазят сухата и напукваща се кожа на краката и ръцете и да предпазят от инфекции, които могат да доведат до рани, язви и гангрена.

Обзалагаме се, че не знаете:

Лекарствата, използвани за лечение на симптомите на гастропареза, включват прокинетични агенти, лекарства, които карат мускулите на стомаха да се свиват, за да изтласкат храната. Най-често срещаните лекарства, използвани за това състояние, включват „Реглан“ (метоклопрамид), „Мотилиум“ (домперидон) и „Еритромицин“ (антибиотик.)

Внимание!

Ако имате невропатична хипотония, избягвайте горещите вани. Топлината допълнително ще разшири кръвоносните съдове и ще попречи на увеличаването на кръвния поток към мозъка, когато ставате, което увеличава риска от падане.

• Ако имате проблеми с пикочния мехур, свързани с невропатия, научете се да масажирате или палпирате мехура си, когато е пълен, за да започнете да уринирате. За целта натиснете корема точно над срамната кост, за да започне да изтича урината. Ако това не действа и наистина имате проблеми с уринирането, може да се научите да си поставяте катетър чрез вкарване на малка тръбичка през уретрата, за да изпразните мехура. Има и някои лекарства, съдържащи бетанекхол, или „Кардура“ (доксазоцин).

 

 

Какво трябва да запомните:

• Като човек с диабет е много вероятно да развиете една или повече невропатии или нервни увреждания.

• Много форми на невропатия, някои болезнени, може да въздействат върху част от тялото ви — от краката и ставите до кръвното налягане, сърдечния ритъм и способността за уриниране.

• Строгият контрол на кръвната захар може да ви предпази и да подобри невропатията в ранна фаза, но не и след като е напълно развита.

• Има много медицински лечения и смяна на начина на живот за различните форми на невропатия, но не и лек.