Майер Б. Дейвидсън, Дебра Л. Гордън
Енциклопедия на диабетика (24)

Глава 18
Вашите бъбреци: скритите съкровища, които трябва да пазим

В тази глава ще научите:

• за връзката между диабета и бъбречните заболявания

• здравите бъбреци

• за влиянието на диабета върху бъбреците

• как да управляваме бъбречна болест

• как да се справим с бъбречната болест

 

 

С 11000 души жители Джайла Ривър в Аризона е една от най-малките общности в САЩ (не е най-малката), която има собствен център за диализа. Джайла Ривър е дом на индианското племе пима, а те имат най-висок процент на заболели от диабет тип 2 в света. Този факт показва ужасната цена, която диабетът взема от бъбреците. При тези хора степента на увреждане на бъбреците е 20 пъти по-висока, отколкото при цялото население на САЩ, и в 90% от случаите за това е виновен диабетът.

Може да не сте от индианците пима, но ако имате диабет тип 2, рискът за сериозна бъбречна болест, наречена нефропатия, е много пъти по-висок, отколкото ако нямате. Всъщност диабетът е причина за почти 45% от всички случаи на бъбречна недостатъчност в крайна фаза, при която бъбреците отказват и човек трябва да премине на диализа. Хората с диабет също така съставляват най-бързо нарастващата група на пациенти с бъбречна недостатъчност и трансплантация на бъбреци в страната. Тази глава ще ви разкаже какво трябва да знаете, за да не станете част от тази статистика.

Вашите бъбреци: без диабет

Бъбреците са два червено-кафяви органа с формата на бобено зърно, разположени от двете страни на тялото близо до средния гръбен мускул. Те са защитени от гръдния кош.

Тяхната работа е да поддържат телесните течности и баланса на солта, да отделят отпадъците от тялото и да произвеждат хормона, наречен еритропротеин, който нарежда на костния мозък да създава червените кръвни клетки. Поради това не е изненадващо, че играят особено важна роля при регулиране на кръвното налягане.

Дефиниция

Диализа е процес, чрез който една машина поема ролята на бъбреците — да пречиства кръвта от токсини и други вредни субстанции.

Нефропатия е форма на бъбречна болест, която се появява при хора с диабет.

Крайна фаза на бъбречна недостатъчност се получава, когато бъбреците работят при по-малко от 15% от нормалната функция. В такъв случай се прибягва до диализа.

Бъбреците произвеждат хормон, наречен еритропротеин, който направлява производството на червени кръвни клетки.

Всъщност, ако един човек има високо кръвно или диабетична ретинопатия, той много вероятно има и бъбречна болест.

Представете си бъбреците като цедка от неръждаема стомана. Тази цедка всъщност се нарича гломерули, представляващи грозд от малки кръвоносни съдове, които филтрират кръвта. Човек има около два милиона от тях! Те изхвърлят водата и някои отпадъчни вещества и изпращат чистата кръв обратно в кръвообращението. При нормално функциониращите бъбреци тези кръвоносни съдове не позволява на протеините да навлязат в урината, но не и при болните бъбреци.

Вашите бъбреци: с диабет

Диабетичната бъбречна болест, или диабетична нефропатия е заболяване на микросъдовете — болест на малките кръвоносни съдове. Когато човек има диабет, поддържането на високи нива на глюкозата дълги години може да създаде сложни промени в нефроните. Тези промени въздействат на гломерулите (отворите на цедката), като променят стените им и ги правят по-порести, което забавя протичането на кръвта през тях. Тъй като дупките на гломерулите стават по-големи, молекулите на протеина отиват в урината, вместо да се върнат в кръвообращението.

Следователно, хората с диабет често изпускат протеин в своята урина. Първият протеин, който се изпуска, същият, който се открива най-често, е албуминът. Когато в урината се намират само малки количества от него, това се нарича микроалбуминурия. Това е един от най-ранните признаци за бъбречно увреждане. Ето защо тестовете на урина са толкова важна част от рутинните бъбречни изследвания.

Дефиниция

Нефроните са малки структури в бъбреците, които съдържат гломерули. Микроалбуминурия се нарича просмукването на малки количества албумин в урината.

В ранните стадии на бъбречната болест свалянето на нивата на кръвната захар близо до нормалните може да обърне микроалбуминурията, възстановявайки нормалната бъбречна функция. Свалянето на високото кръвно до нормалното също може да помогне да се спре микроалбуминурията.

Обаче, след като веднъж бъбрекът се увреди до известно ниво, което се отразява от увеличението на количествата албумин в урината, контролирането на кръвната захар и кръвното налягане не биха успели да подобрят бъбречната функция.

Въпреки това контролът върху кръвното налягане за намаляване на по-нататъшно увреждане на бъбреците е особено важен. Количеството албумин, изпуснат в урината до ниво, при което увреждането на бъбрека остава необратимо, се нарича клинична протеинурия или микроалбуминурия.

След като се получи увреждане, останалите бъбречни филтри трябва да работят допълнително, за да компенсират излезлите от строя. Но ако карате мотора да работи на пълни обороти през цялото време, накрая те също ще излязат от строя. След като бъбреците работят с по-малко от 15% от капацитета си, се поставя диагноза бъбречна недостатъчност и човекът обикновено минава на диализа. Ако е подходящ и отговаря на определени условия, той влиза в списъка за трансплантация.

Дефиниция

Клинична протеинурия или микроалбуминурия означава изпускане на повече протеин в урината и обикновено е знак за необратимо увреждане на бъбрека.

Как да познаем бъбречната болест

Както диабетната ретинопатия, бъбречната болест няма ранни симптоми. Ето защо е важно да правите редовни прегледи. Най-обикновените тестове за бъбречна болест са следните:

• Микроалбумин: Това е тест на урината, обикновено провеждан върху образец урина, събрана сутринта или върху цялото количество урина, събрано за 24 часа, който търси много малки количества от протеина албумин в урината. Ако тестът е положителен, диагнозата е микроалбуминурия, която показва, че човек има ранна и все още обратима фаза на бъбречна болест.

• Креатинин. Този кръвен тест измерва до каква степен бъбреците изхвърлят креатинин, един от токсините, който те при нормално функциониране отстраняват от кръвта. Ако нивата на креатинин в кръвта са ниски, това е добре. Означава, че бъбреците вършат работата си за прочистване на кръвта от отпадъчни продукти. Ако нивата на креатинин са високи, 40% от бъбречната функция е загубена.

• Степен на гломеруларна филтрация. Това е по-чувствителен тест, което е един от най-добрите начини за оценка на функцията на бъбрека и определя степента на бъбречната болест. Той измерва колко бързо креатининът се изчиства от кръвта. Всъщност представлява изчисление, основано на резултатите от теста за кръвен креатинин, възрастта, размера на тялото и пола. Следната таблица от Националната бъбречна фондация показва как гломеруларната филтрация отразява стадиите на бъбречната болест.

Стадии на бъбречно увреждане

Стадий	Описание	Гломеруларната филтрация[1]
При повишен риск, но има наличие на рискови фактори за бъбречна болест (диабет, високо кръвно, наследственост, възраст, определена етническа група напр. афроамерик.)	Няма бъбречно увреждане	повече от 90
1	Бъбречно увреждане (протеин в урината), и нормална гломеруларната филтрация	повече от 90
2	Бъбречно увреждане и средно намаление в гломеруларната филтрация	60 до 89
3	Средно намаление на гломеруларната филтрация	30 до 59
4	Сериозно намаление на гломеруларната филтрация	15 до 29
5	Отказ на бъбрека (диализа или трансплантация)	по-малко от 15

Внимание!

Ако имате някой от следните физически симптоми, свържете се веднага с лекаря си. Те може да са сигнал за сериозно бъбречно заболяване:

• подуване на краката

• загуба на апетит или металически вкус в устата

• по-малка нужда от инсулин или антидиабетични лекарства

• повдигане и повръщане

• слабост, бледост

• силен сърбеж

Справяне с диабетна нефропатия

Въпреки че няма лек за диабетната нефропатия, прогресът на болестта може да се забави чрез контролиране на кръвното налягане, контролиране на високите нива на кръвната захар и промяна на диетата. След като се появи бъбречна болест, най-важното от тези три средства е контролиране на кръвното налягане.

 

 

Контрол на високото кръвно

От глава 16 вие научихте всичко за кръвното налягане, но има две основни неща, които трябва да разберете. Най-важното е, че кръвното на човек трябва да бъде по-ниско от 130/80, за да се забави скоростта, с която бъбреците губят функцията си. Ако кръвният креатинин е по-висок от нормалното, кръвното налягане трябва да е още по-ниско: под 125/75. Изследванията показват, че свалянето на кръвното до тези нива значително намалява скоростта, с която бъбрекът загубва функциите си.

Второ: в глава 16 говорихме за два класа лекарства за сваляне на кръвно налягане: ACE (инхибитор на ангиотензин-конвертиращ ензим) и ARB (ангиотензин рецептор-блокери). Те често се предписват на хора с диабет, тъй като много изследвания намират, че са много по-ефективни, отколкото други антихипертензивни лекарства за забавяне на бъбречното увреждане. Освен ако няма друга причина срещу приемането им, трябва да вземате едно от тях.

Това също е важно, защото (като човек с бъбречна болест) е много вероятно да развиете сърдечносъдово заболяване, поради вече увеличения риск, причинен от диабета. Контролирането на кръвното е една важна стъпка за намаляване на този риск.

 

 

Контролиране на кръвната захар

Втората стъпка няма да ви изненада. Вече знаете, че високата кръвна захар може да увреди очите и нервите, така че може да увреди и бъбреците. За жалост, след като човек има поставена диагноза клинична протеинурия (наличие на излишък от серумни протеини в урината), вече може да е късно. С други думи, контролирането на кръвната захар в този случай може да не забави загубата на бъбречна функция. Ето защо продължаваме да опяваме, да настояваме отново и отново за важността от контролиране на нивата на кръвната захар от самото начало.

 

 

Спазването на диета

Както дискутирахме в глава 16, ключова част от всяка диета за високо кръвно е да се намали солта в храната. Има също така доказателства, че една висока на протеини диета може да причини увреждане на бъбреците при хора с диабет, което е причината някои доктори да препоръчват намаляване на количеството на протеини в храната, ако имате нефропатия в някаква степен. Едно изследване открило, че пациенти с нефропатия, които изпълняват нископротеинови диети (0.8 г на килограм телесно тегло на ден) показват значително по-ниски нива на протеин в урината и не силни възпаления. Стари изследвания показват, че намаленото количество протеин в храненето води до намаляване на увреждането на бъбречна функция.

Обзалагаме се, че не знаете:

Ако имате диагноза крайна бъбречна недостатъчност може да получите покритие от „Медикеър“ без значение от възрастта ви. „Медикеър“ покрива разходите на 92% от пациентите на диализа и 90% от пациентите с трансплантация на бъбрек.

Когато бъбрекът откаже да работи

Въпреки че процентът на хора с крайна бъбречна недостатъчност, които имат диабет, е много висок (почти половината от минаващите на диализа имат увреждане на бъбреците дължащо се на диабет), отказване на бъбречната функция се случва при малко хора с диабет и трябва да мине много време да се прояви. Ако вашата бъбречна функция стигне до стадий 3, докторът вероятно ще ви препоръча бъбречен специалист, наречен нефропатолог.

Ако сте стигнали до стадий 5 или крайна бъбречна недостатъчност обаче, имате две възможности: диализа (наречена (хемодиализа или перитонеална диализа) и трансплантация на бъбрек.

Дефиниция

Има два вида диализа: хемодиализа, при която човек е прикрепен към една машина за няколко часа три пъти седмично, и перитонеална диализа, при която в коремната кухина се вкарва специален разтвор, който прочиства кръвта от токсини без човек да бъде свързан с машина. Когато е налице бъбречно увреждане, за пациента се грижи нефропатолог — доктор, специализирал в болести на бъбреците.

Хемодиализа — изкуствен бъбрек

Диализата не е забавна и приятна, но е животоспасяваща. Без нея човек просто става все по-зле и по-зле, и все повече и повече отрови се натрупват в кръвта му, и накрая умира, (при това доста болезнено), освен ако не му присадят бъбрек.

Човек, който е на хемодиализа, трябва да посещава център за диализа. В САЩ има над 3600 центрове, повечето от които са разположени отделно от болниците. Тази форма на диализа използва изкуствен бъбрек, наречен хемодиализатор, който да отстрани отпадъчните материали и излишните химикали и течности от кръвта.

Хемодиализата обикновено се предписва три пъти седмично и всяка сесия продължава от три до четири часа. Трябва също така да спазвате стриктна програма на хемодиализа, примерно понеделник-сряда-петък или вторник-четвъртък-събота, със сутрешна, вечерна или следобедна смяна.

Човек може да направи диализата и вкъщи, ако има приятел или член на семейството, който да му помогне да си осигури оборудването.

Един тип хемодиализа, наречена високоприливна, или високоефективна, позволява отделянето на по-големи молекули и отнема 25% по-малко време, отколкото обикновената хемодиализа. Попитайте нефропатолога си дали може да кандидатствате за тази форма.

 

 

Започваме с хемодиализата

Преди един пациент да започне хемодиализа, докторите трябва да създадат форма на достъп до кръвоносната му система, наречен васкуларен достъп. Това обикновено се прави седмици или месеци, преди да започне самата диализа.

Има три основни вида васкуларен достъп за хемодиализата:

• Артериовенозна фистула. Хирург свързва една артерия директно към една вена, обикновено в горната част на ръката. Това води до по-голям кръвен поток във вената, което я укрепва и я прави по-силна и по-голяма. Това е предпочитан метод за достъп.

• Артерио/венозно присаждане. Използва се, ако човек има малки вени, които не могат да пораснат във фистула. Хирургът имплантира синтетична тръбичка под кожата в ръката и свързва артерията към най-близката голяма вена, дори и ако тя не е близо до артерията.

• Венозен катетър. Той се използва, ако бъбречната болест прогресира бързо и няма време за постоянен васкуларен достъп преди да се започне с хемодиализа. Хирургът вкарва една тръба или катетър с две дупки встрани. Това позволява кръвта да премине през едната, после през хемодиализната машина и да се върне в кръвния поток през втората дупчица. Катетърът се вкарва през вена във врата, гръдния кош или бедрото близо до слабините.

 

 

Перитонеална диализа: мобилна диализа

Тази форма осигурява повече гъвкавост от гледна точка кога и как някой да осъществи диализа, но изисква повече от пациента. При перитонеалната диализа една мека тръбичка, наречена катетър, се вкарва в корема през кожата. След това катетърът се пълни с почистваща течност, наречена диализен разтвор.

Диализният разтвор се смесва с течната част на кръвта. По този начин отпадъчните продукти преминават през мембраната на корема в диализния разтвор в коремната кухина. След това те напускат тялото, заедно с изтичащата диализна течност.

Целият процес на изцеждане и напълване се нарича „обмен“ и отнема от 30 до 40 минути. Една типична такава програма изисква четири обмена на ден, всяка с време на задържане (времето, през което разтворът е в корема) от 4 до 6 часа.

Въпреки че има различни форми на перитониална диализа, най-често срещаната форма — постоянната амбулаторна коремно перитонеална диализа не изисква машина, и човек може да се движи с диализния разтвор в корема. Други типове работят, докато спите.

Дефиниция

Диализен разтвор се използва по време на перитонеална диализа за изсмукване на отпадъците от коремната кухина, след което течността се изцежда навън. Процесът на изцеждането и пълненето се нарича обмен, а разтворът обикновено остава в коремната кухина около 4–6 часа, което се нарича време на задържане.

Време е за нов бъбрек

Въпреки че диализата може да увеличи живота на човека с години, тя не е добро решение като част от реалния живот. Хора, които са били на дългогодишна диализа, често страдат от крехки кости, сърбеж, анемия, нарушения на съня и болки в ставите. Те се нуждаят от трансплантация на бъбрек, ако могат да намерят такъв.

Всъщност, докторите предпочитат на пациентите с крайна бъбречна недостатъчност да се присади бъбрек, отколкото да продължават с диализа. Дори ако това означава, че трябва да приемат силни лекарства, за да защитят новия бъбрек, трансплантацията изглежда дава по-добри резултати, отколкото диализата.

Обзалагаме се, че не знаете:

Според Националната бъбречна фондация около 88.3% от бъбречните трансплантации от трупен донор (човек, който е починал наскоро) функционират добре една година след операцията. Резултатите дори са по-добри при бъбреци, трансплантирани от жив донор. След една година от операцията 94% от тези бъбрици продължават да функционират отлично.

Това обаче не е лесна работа. До средата на 2005 година в листа на чакащите за бъбречна трансплантация е имало 75 600 човека. Повечето кандидати чакат между 6 месеца и пет години. Добрите новини са, че нарастващият брой на трансплантирани бъбреци днес идват от живи донори — роднини, приятели и дори от невероятно щедри непознати, които доброволно дават един свой здрав бъбрек (на човек му е нужен само един, за да оцелее).

Базата данни на Мрежата за доставяне и транспортиране на органи показва, че 16 624 трансплантации на бъбрек са направени през 2007, от тях 6037 (36%) са били от живи донори, а останалите от мъртви (хора, които са починали наскоро).

Никога досега не е било по-лесно да се дари бъбрек. В миналото донорът трябваше да има една и съща кръвна група като реципиента. Но сега, благодарение на новите процеси, осигурени от известни трансплантиращи центрове, реципиентът може да получи бъбрек от донор с различна кръвна група.

Инфекции на пикочния тракт

Освен за нефропатия вие трябва да внимавате за инфекции на пикочния тракт, които започват в пикочния мехур, но могат да станат много по-сериозни, ако стигнат до бъбрека. Човек, болен от диабет, е около пет пъти по-предразположен да получи инфекция от някой, който няма диабет, особено при жените. Тези инфекции може да бъдат по-сериозни и по-дълготрайни, отколкото при човек без диабет, и с времето може да причинят увреждане на бъбреците, ако инфекцията тръгне към тях.

Обикновените знаци на инфекция на пикочния тракт включва чести позиви за уриниране и болезнено, изгарящо чувство в областта на пикочния мехур или уретрата (пикочния канал, която излиза от пикочния мехур навън) по време на уриниране. Също така може да имате чувството, че сте болен от грип, имате треска, температура, изпотяване — и болка, дори когато не уринирате. Самата урина може да бъде млечна или облачна, дори червеникава, ако в нея има кръв. Ако имате треска, тогава инфекцията вероятно е излязла от пикочния мехур и е ударила бъбреците.

Инфекциите на пикочния тракт и бъбречните инфекции обикновено се лекуват с антибиотици. Ако сте предразположен към тях няколко пъти в годината, вашият доктор може да поиска да ви назначи антибиотична профилактика, за да предотврати инфекции. Най-често обаче, той ще ви повика на преглед.

Внимание!

Хората с диабет най-вероятно изпитват усложнения, които могат да увредят бъбречната функция, когато правят тестове, които изискват инжектиране на боя в кръвния поток, като ангиограми. В едно изследване учените откриват, че рискът от бъбречно увреждане вследствие на подобни оцветители, наречени контрастни вещества, е бил 50-90% по-висок за онези, които вече са имали сериозни бъбречни проблеми, 9-40% по-високи, за онези, които имат средни проблеми. Докторите обаче очакват този повишен риск и предприемат необходимите стъпки, за да го намалят до минимум.

Дефиниция

Профилактично е всяко медицинско лечение или процедура, предприети и приложени за предпазване от болестта.

Ангиограма е медицинска процедура, при която в кръвния поток се инжектира контрастна течност, което позволява на докторите да проследят ясно кръвния поток през много части от тялото ви.

 

 

Какво трябва да запомните:

• Човек с диабет е подложен на много по-голям риск от увреждане на бъбреците, така че трябва редовно да прави тестове за бъбречна болест.

• Най-добрият начин за предотвратяване или забавяне на развитието на бъбречна болест е наблюдението и контролирането на кръвното налягане и нивата на кръвната захар и спазване на бедна на сол нископротеинова диета.

• Всеки, който развива бъбречна недостатъчно в последен стадий, се нуждае от диализа или трансплантация на бъбрек.

• Човек с диабет е подложен на по-голям риск от инфекции на пикочния тракт, което може да доведе до увреждане на бъбрека.