Зигмунд Фройд
Неврозите (1) (Произход и лекуване)

I

В „Предварителното съобщение“^[2] споменахме, че в процеса на изучаване на етиологията на хистеричните симптоми бе изработен метод на терапия, който разглеждаме като изключително важен за практиката. „Открихме (и тогава това силно ни порази), че отделните хистерични симптоми веднага изчезваха и повече не се появяваха, ако успявахме напълно да възстановим в паметта на пациента събитието, послужило за появата на тези симптоми. Възстановяването в паметта на събитието и съпътствуващите го афекти имаше за цел да позволи на болния впоследствие да опише колкото се може по-подробно събитието и да изрази с думи преживявания по време на това събитие афект.“

После се опитахме да обясним действието на нашия метод на психотерапия: „Той унищожава въздействието на неотреагираната първоначална представа, давайки с помощта на речта изход на потиснатия афект, Свършва неговата асоциативна корекция, връщайки потиснатия афект в съзнанието на болния (по време на лека хипноза) или унищожавайки неговото въздействие чрез лекарското внушение, както това става с амнезията при сомнамбулизма.“

Сега ще се опитам свързано да опиша границите на приложение на този метод, да покажа с какво той е по-добър от другите методи и с какви средства и какви трудности „борави“, макар че същността на това изложение вече се съдържа в гореспоменатите истории на заболяванията.^[3] И в сегашното си изложение няма да мога да избегна повторението.

Ще се придържам към съдържанието на „Предварителното съобщение“. Трябва обаче да призная, че през изминалите години, след като непрекъснато се занимавах със засегнатите там проблеми, аз стигнах до нови възгледи, в резултат на които — поне отчасти — се получи друго разпределение на известния тогава фактически материал и друго отношение към него. Би било невярно, ако се опитам да прехвърля твърде голяма част от отговорността за тази еволюция на моя уважаван приятел Й. Бройер. Затова сегашното изложение ще бъде направено предимно от мое име.

Когато се опитах да приложа метода на Бройер за лечение на хистеричните симптоми с помощта на задаване на въпроси и реагиране под хипноза, при по-голяма част от пациентите се натъкнах на две трудности и след като ги проследих, стигнах до убеждението, че е нужно да се измени както методът, така и възгледите относно хистерията.

1. Не всички лица с несъмнено хистерични симптоми, при които с голяма степен на вероятност беше налице един и същ психичен механизъм, се поддаваха на хипноза.

2. Бях принуден да заема определена позиция по въпроса за това, какво всъщност характеризира хистерията по същество и с какво тя се отличава от другите неврози.

Отлагайки за по-нататък изложението на въпроса как се справих с тази трудност и на какво се научих, отначало ще опиша какъв възглед се оформи у мен по повод на хистерията благодарение на ежедневната практика. Много е трудно да се прецени един случай, преди да е бил подложен на основен анализ, който дава резултати само при използуване на метода на Бройер. Но решението за диагнозата и за вида на терапията трябва да се вземе, преди да се извърши такова подробно запознаване. Следователно не ми оставаше нищо друго, освен да подбирам за лечение с катартичния метод такива случаи, които предварително можеха да бъдат диагностицирани като хистерия въз основа на единични признаци или няколко стигми, т.е. характерни хистерични симптоми. Понякога ставаше така, че резултатите от терапията, въпреки диагнозата за хистерия, бяха много оскъдни и дори анализът не откриваше нищо значително. В някои случаи се опитвах да лекувам по метода на Бройер неврози, които, разбира се, на никого не биха импонирали като хистерия, и открих, че по този начин на тях може да се въздействува и дори болните да се излекуват. Така беше например при лечението на натрапчивите представи, същински натрапчиви представи по вестфалския образец в случаите, които по нищо не напомняха хистерия. По такъв начин психичният механизъм, описан в предварителното съобщение, не би могъл да бъде патогномичен за хистерията. Не можех да се реша да събера на едно място хистерията и другите неврози заради описания механизъм. От всички съмнения накрая ме освободи планът за лечение на останалите неврози, за които може да се говори като за хистерия. Реших да изуча етиологията и психичния механизъм на всички тези неврози и да поставя въпроса за оправдаността на диагнозата на хистерията в зависимост от резултатите от това изследване. По такъв начин, основавайки се на метода на Бройер, аз стигнах до извода за целесъобразността на решението да се заема с етиологията и механизма на неврозите. По-нататък имах щастието за сравнително кратко време да получа полезни резултати. Отначало се убедих, че дотолкова, доколкото може да се говори за причини, предизвикващи невроза, етиологията трябва да се търси в сексуалните моменти. Към това се присъединиха и данни за това, че различните в най-общ смисъл сексуални моменти водят до различна картина на невротичните заболявания. И сега в тези граници, в които се потвърдиха посочените данни, можех да се реша да използувам етиологията като характеристика на неврозите и да предложа ясни очертания на невротичните картини на болестта. Ако етиологичните характеристики непрекъснато съвпадаха с клиничните, то това щеше да бъде оправдано.

По такъв начин разбрах, че на неврастенията съответствува монотонна картина на заболяването, в която, както анализът показа, „психичният механизъм“ не играе никаква роля. От неврастенията рязко се разграничи натрапчивата невроза и неврозата на същинските натрапчиви представи, в които успях да разкрия сложен психичен механизъм, етиология, подобна на хистеричната и далече отиваща възможност за обратно развитие под действието на психотерапията. Заедно с това, ми се струваше, че е необходимо да отделя неврастенията от невротичния симптомокомплекс, притежаващ напълно различна етиология, докато отделните симптоми на този комплекс се свързват със синдрома, описан още от Е. Хекер. Това са или симптоми, или еквиваленти и рудименти на изразите на тревога. Затова нарекох този синдром невроза на тревогата, която трябва да бъде различавана от неврастенията. Според мен тя възниква в резултат на натрупване на физическо напрежение, което има самостоятелен сексуален произход. Тази невроза, чийто психичен механизъм все още е неизвестен, закономерно влияе на психичния живот, така че „тревожното очакване“, фобиите, хиперестезиите и др. се отнасят към нейните обичайни прояви. Тази невроза на тревогата, както я нарекох, безусловно отчасти се припокрива с неврозата, която много хора обикновено наричат „хипохондрия“, заедно с хистерията и неврастенията. Но аз не мога да смятам за правилно определянето на границите на тази невроза нито в едно от съществуващите неща и намирам противоречие в използуването на термина „хипохондрия“, защото той е тясно свързан със симптома „страх от заболяване“.

След като по такъв начин изясних наличието на обикновените картини на неврастенията, неврозата на тревогата и натрапчивите представи, аз се заех да разгледам обикновено срещаните случаи на невроза, за които може да става въпрос при диагностициране на хистерията. Сега бях принуден да призная, че една невроза не бива да се определя като хистерична само затова, че в нейните симптоми откриваме някои признаци на хистерия. Можех много добре да си обясня тази грешка, тъй като хистерията е най-старата, най-добре известната и най-много привличаща вниманието от разглежданите неврози. Но това бе злоупотреба, която позволяваше към хистерията да бъдат отнесени толкова много черти на перверзията и дегенерацията. Всеки път, когато в някой сложен случай на психическо израждане можеше да се отдели хистеричен признак, анестезия, характерен пристъп, това заболяване биваше наричано хистерия. Тогава наистина всичко най-лошо и най-противоречиво можеше да се види обединено под този етикет. Колкото несъмнено неправилна бе тази диагностика, толкова несъмнено неврозите можеха да бъдат отделяни, и тъй като неврастенията, неврозата на тревогата и др. бяха известни в чист вид, то техните комбинации вече не можеха да не се забелязват.

Следователно най-оправдано бе следното мнение:

срещащите се в по-голяма част от случаите неврози трябва да се разглеждат като смесени. Чистите форми на невроза на тревогата и неврастения често се откриват без никакви затруднения при млади хора. Чистите случаи на хистерия и натрапчива невроза са редки: тези две неврози като правило се комбинират с невроза на тревогата. Така често срещаните смесени неврози се образуват, защото причините за възникването им често се смесват — или случайно, или поради каузални отношения между събитията, от които произтичат етиологичните моменти на неврозата. Това може лесно да се установи и да се докаже поотделно. За хистерията обаче от това следват две неща:

първо, за да бъде разгледана, тя едва ли може да бъде откъсната от връзките й със сексуалните неврози, второ, като правило тя представлява само едната страна, единият аспект от един сложен невротичен случай, и може да бъде открита и лекувана като изолирана невроза, явно, само в граничен случай. В такива случаи може да се каже: a potiori fit denominauo.^[5]

Искам да проверя дали съобщените тук истории на заболяване потвърждават клиничната несамостоятелност на хистерията. Случаят на Ана О., пациентка на Бройер, явно противоречи на това и нейното заболяване трябва да бъде обявено именно за хистерия. Само че този случай, станал толкова плодотворен за опознаването на хистерията, беше приведен от наблюдаващия го съвсем не като пример за сексуална невроза и днес той просто не може да бъде използуван за последното. Когато се заех с анализа, на втория случай на болната госпожа Еми фон Н. аз бях далеч от мисълта да смятам сексуалната невроза като почва за поява на хистерия. Току-що бях излязъл от школата на Шарко и разглеждах съединяването на хистерията с темата за сексуалността като вид оскърбление — подобно на начина, по който самите пациенти имаха навика да правят това. Когато днес преглеждам забележките си по този случай, за мен няма никакво съмнение, че трябва да призная наличието на случай на тежка невроза на тревогата с тревожно очакване и фобии, възникнали от сексуалната абсистенция и комбинирани с хистерия.

Случай III — на мис Люси Р. — трябва навярно да бъде наречен по-скоро граничен случай на чиста хистерия. Това е кратка, епизодично протичаща хистерия с безусловно сексуална етиология, която би могла да съответствува на неврозата на тревога. Престаряла, нуждаеща се от любов мома, чиято симпатия била твърде бързо възпламенена по недоразумение. Само че неврозата на тревога не успя да се прояви или аз не я долових.

Случай IV — Катарина — това е типичен пример на така наречената от мен виргинална тревога. Това е комбинация от невроза на тревога и хистерия. Първата създава симптоми, втората ги повтаря и работи с тях. Между другото, това е типичният случай, наричан от много „хистерия“, юношеска невроза.

Случай V — госпожица Елизабет фон Р. — отново не беше изследван в качеството си на сексуална невроза. Мога само да изкажа, но не и да потвърдя съмнението, че за основа беше послужила спинална неврастения. Трябва обаче да добавя, че от този момент в моята практика започнаха да се срещат още по-рядко чисти случаи на хистерия. Ако можах да събера тук тези няколко случая в качеството им на хистерия и при изложението смогнах да се откажа от гледните точки, които служат за мерило на сексуалните неврози, то е затова, защото това са вече стари случаи, към които аз все още не съм приложил преднамереното и неотложно изследване за установяване на сексуалния пълнеж. И ако вместо тези пет случая не ви съобщих дванадесет, при анализа на които можеше да се получи потвърждение на установените от нас психични механизми на хистеричните явления, то трябва да кажа, че бях принуден да се въздържа да го сторя само поради обстоятелството, че анализът едновременно разкриваше тези случаи на заболяване като сексуални неврози, макар че, разбира се, нито един диагностик не би се отказал да ги нарече „хистерия“. Обаче разяснението на такива сексуални неврози излиза извън рамките на тази наша съвместна публикация.

Не бих искал да си помислите, че не желая да позволя на хистерията да се смята за самостоятелно невротично поражение, че я възприемам само като психичен израз на неврозата на тревога, че й приписвам само „идеогенни“ симптоми и пренасям соматичните симптоми (хистерогенните пунктове, анестезиите) върху неврозата на тревога. Нищо подобно. Смятам, че изчистена от всички отношения, от всички примеси, хистерията може да бъде разглеждана самостоятелно, само че не по отношение на терапията. Защото при терапията става въпрос за практически цели, за отстраняване на цялото състояние на страдание, и ако хистерията в по-голямата си част се среща като компонент на смесена невроза, то този случай навярно прилича на онзи, който се наблюдава при смесените инфекции, където пред лекаря е поставена задачата да запази живота на болния, което не съвпада с борбата против причинителя на заболяването.

Затова за мен е толкова важно в картините на смесени неврози да отделя частта на хистерията от частта на неврастенията, неврозата на тревога и т.н., защото след това отделяне мога да дам кратко обяснение на терапевтичното значение на катартичния метод. Позволявам си да твърдя, че този метод по принцип напълно може да отстрани всеки хистеричен симптом, бидейки, както лесно може да се види, напълно безсилен срещу явленията на неврастенията и само рядко, и то по заобиколни пътища, влияещ върху психичните последствия от неврозата на тревога. Терапевтичната ефективност на този метод в отделния случай ще бъде следователно зависима от това, дали хистеричните компоненти имат практически значима изразеност в картината на заболяването в сравнение с другите невротични компоненти.

Ефективността на катартичния метод се натъква и на втора преграда, за която вече говорихме в „Предварителното съобщение“. Той не влияе върху каузалните условия на хистерията и следователно не може да попречи за възникването на нови симптоми на мястото на отстранените. Следователно като цяло трябва да поставя нашия метод на изключително място в рамките на терапията на неврозите, но аз не бих ви съветвал да го оценявате или да го използувате извън тази връзка. Тъй като тук не мога да ви дам „Терапия на неврозите“, която е толкова нужна за практикуващия лекар, то следващото изказване може да се приравни към посочването на някои по-късни съобщения. Мисля обаче, че трябва да добавя и следните забележки за обяснение:

1. Не твърдя, че наистина съм отстранил всички симптоми при болните, на които съм въздействувал с катартичния метод. Но мисля, че препятствията нямаха принципиален характер и се състояха в различни обстоятелства при отделните случаи. Имам право да оставя тези неуспешни случаи настрани при обсъждането на проблема, така както хирургът има право при обсъждането на употребата на нов метод да не обърне внимание на смъртните случаи, предизвикани от наркоза, следоперативен кръвоизлив, случаен сепсис и т.н. Когато по-късно се заема с разглеждането на трудностите и недостатъците на метода, още веднъж ще се спра на неуспехите от такъв род.

2. Катартичният метод не губи своята ценност, защото е симптоматичен, а не каузален. Тъй като каузалната терапия в повечето от случаите е само профилактична, тя прекратява по-нататъшното въздействие на „вредното“, но с това не отстранява задължително вече възникналите продукти на вредното въздействие. Като правило е необходимо и едно второ въздействие, което да реши тази втора задача, и в случаите на хистерия катартичният метод е най-подходящ за тази цел.

3. Ако е преодолян периодът на хистеричната продукция и острия хистеричен пароксизъм, но хистеричните симптоми са се запазили само във вид на остатъчни явления, то по всички показатели е достатъчно приложението само на катартичния метод, тъй като той дава пълен и продължително запазващ се успешен резултат. Такова благоприятно за терапията стечение на обстоятелствата не е рядко именно в сферата на половия живот поради големите колебания на интензивността на сексуалната потребност и на усложняването на условията, необходими за сексуалната травма. Тук катартичният метод решава всичко, което може да му бъде поставено като задача, защото лекарят не може да постави за задача да бъде изменена хистеричната конституция. Той трябва да се задоволи с факта, че отстранява страданието, което обикновено възниква под влияние на външни условия и е характерно за дадена конституция. Лекарят ще бъде удовлетворен, ако болният отново стане трудоспособен човек. Поне няма да бъде лишен от утешение за в бъдеще, ако се вземе предвид възможността за рецидиви. Той познава основния характер на етиологията на неврозите, знае, че тяхното възникване в по-голямата си част е многостранно детерминирано, че за това е нужно да се срещнат различни моменти. Той може да се надява, че такава среща отново ще стане не толкова бързо, дори и отделните етиологични моменти да са запазили своята действеност.

Би могло да се възрази, че при такива приключили случаи на хистерия запазилите се симптоми спонтанно ще преминат и без подобна терапия. Обаче на това може да се противопостави мнението, че такова спонтанно излекуване много често протича недостатъчно бързо или пълно и че вмешателството на терапията може изключително много да помогне на процеса на излекуването. Засега все още остава нерешен въпросът дали катартичният метод успява да лекува само това, което е склонно да се излекува спонтанно, или понякога и това, което не се лекува спонтанно.

4. Там, където се натъкваме на остра хистерия, на случай, намиращ се в процеса на най-активно създаване на хистерични симптоми и последващо потискане на Аза от продуктите на болестта (хистерична психоза), там и катартичният метод малко може да промени впечатлението от случая на заболяването и неговото протичане. При това относно неврозата лекарят се намира в такова положение, в каквото би се намирал и при остро инфекциозно заболяване. Етиологичните моменти са оказали достатъчно силно въздействие в миналото и вече са преминали, сега те се проявяват след преодоляването на инкубационния период. Поражението не може да бъде прекъснато. Трябва да се очаква приключване на протичането на заболяването, като едновременно с това се създават благоприятни за болния условия. Ако по време на такъв изострен период се отстраняват продуктите на болестта и отново възникналите хистерични симптоми, трябва да бъдем готови за това, че отстранените симптоми скоро ще бъдат заменени с нови. Лекарят няма да се размине с впечатлението за безполезната „работа на Данаидите“^[6] и това ще предизвика неговото разочарование и огромна загуба на усилия, недоволството на близките на болния, чиято представа за времето, необходимо за лечението на остра невроза, едва ли е толкова вярна, както при един аналогичен случай на остро инфекциозно заболяване. И едното, и другото навярно ще направи невъзможна употребата на катартичния метод в острата фаза на хистерията. Все пак трябва внимателно да се прецени дали отстраняването на продуктите на заболяването не оказва лечебен ефект и при острата форма на хистерия. Поддържа ли прилаганият метод нормален Аза на болния, който е завладян от желание за отпор, запазва ли го от потискане, от „изпадане“ в психоза и дори в окончателна обърканост на съзнанието.

Какво може да се постигне чрез катартичния метод и при острата хистерия, как той практически по забележим начин ограничава дори образуването на нови болестни симптоми, всичко това убедително е показано в историята на Ана О., при която Бройер за първи път изучава приложението на този психотерапевтичен метод.

5. Там, където става дума за хронично протичащи хистерии с умерено, но непрекъснато образуване на хистеричните симптоми, там най-много може да се съжалява за отсъствието на каузално действуваща терапия, а също така и най-много се оценява значението на катартичния метод като симптоматична терапия. Тогава се сблъскваме с ущърба, който нанасят продължаващите да действуват причини на заболяването. Важно е да се засили способността на нервната система на болния да демонстрира резистентност и трябва да си кажем, че съществуването на хистеричния симптом означава за тази нервна система отслабване на нейната резистентност и представлява момент, предразполагащ към хистерия. Както следва от механизма на моносимптоматичната хистерия, новият хистеричен симптом най-лесно се образува по аналогия с вече съществуващия симптом и се присъединява към него. Мястото, през което той вече един път се е промъкнал, представлява слабото място, през което той ще се промъкне и втори път. Веднъж отделилото се психично преживяване играе ролята на катализиращ кристал, от който много лесно се появява изкристализирането, което при други обстоятелства би могло и да не се извърши. Да се отстранят вече съществуващите симптоми, да се унищожат намиращите се в тяхната основа психични изменения означава изцяло да се върне на болния неговата способност към резистентност, която му позволява успешно да се противопостави на вредното влияние. Много неща могат да се постигнат при продължителни наблюдения и от време на време чрез „продухване на комините“ (chimney sweeping)^[7]

6. Би трябвало още да се помисли върху привидното противоречие, възникващо между признанието, че не всички хистерични симптоми са психогенни, и твърдението, че всички те могат да бъдат отстранени по психотерапевтичен път. Решението се крие в обстоятелството, че част от тези непсихогенни симптоми наистина се явяват признак на заболяването, но те не бива да бъдат наричани страдание, например — стигмите. Те стават практически незабележими, когато се запазват след премахване на болестта чрез терапия. Що се отнася до другите симптоми, то явно можем да приемем, че по някакъв заобиколен път те биват завладени от психогенните симптоми така, както по някакъв косвен начин все още зависят от психичните причини.

* * *

Сега трябва да си припомним за трудностите и недостатъците на нашия метод на терапия, тъй като от гореспоменатите случаи или от следващите забележки за техниката на метода не всеки ще бъде наясно с тях. Искам по-скоро да изброя и да набележа, отколкото да изложа следното: за лекаря методът е труден, той отнема много време, предполага голям интерес към психологичните явления, а също така и лично съчувствие към пациентите. Не мога да си представя, че бих могъл да се задълбоча в психичния механизъм на хистерията при човек, който ми се струва отвратителен и подъл, човек, който при по-близко запознанство не е успял да пробуди към себе си човешка симпатия, докато в същото това време аз бих могъл да провеждам лечение на болния от ревматизъм или някое друго заболяване независимо от моето лично отношение към него. Не по-малко неща се изискват и от самия болен. Методът е напълно неприложим при по-нисък от определеното интелект, добавката на слабоумие много затруднява неговото приложение. Нужно е пълно съгласие, пълно внимание от страна на болните, но преди всичко — тяхното доверие, тъй като анализът непрекъснато води до най-интимните и пазени в тайна секрети на психичните процеси. По-голяма част от болните, за които такова лечение е подходящо, избягват да разговарят с лекаря веднага щом у тях се появи съмнение по отношение на насоката на това изследване. За тях лекарят е останал чужд човек. Тези, които са се решили да се отдадат на лекаря и да се отнесат към него с доверие, а това винаги става доброволно и никой не го иска от тях, едва ли успяват да избегнат това, личното отношение на болния към лекаря, макар и за известно време, да не излезе по неприличен начин на преден план. Смята се дори, че такова влияние на лекаря е условието, при което единствено може да се реши проблемът. Не мисля, че в даденото положение би се изменило нещо съществено, ако може да се използува хипноза или се е минало и без нея. Но за да бъдем справедливи, трябва да подчертаем, че посочените недостатъци, макар и неотделими от нашия метод, все пак не могат да бъдат „обвинявани за това“. По-благоразумно е да се каже, че те са обосновани от предпоставките на неврозите, които трябва да бъдат излечими, и че посочените недостатъци ще се срещат при всяка лекарска намеса, която протича с голяма загриженост за болния и която предизвиква психични изменения у него. Не мога да припиша никаква вреда или опасност от прилагането на хипнозата, макар че при отделни случаи широко съм употребявал това средство. Дори и да съм причинил вреда на някого, причините за това са били други и по-дълбоки. Разглеждайки терапевтичните усилия на тези години от момента, в който съобщението на моя уважаван учител и приятел Бройер ми даде катартичния метод, аз мисля, че той повече и по-често е носил полза на болните, отколкото вреда, и е постигнал много неща, които не биха се постигнали с нито един друг метод. Като цяло, както това бе казано в „Предварителното съобщение“, това представляваше „значителна печалба за терапията“.

Трябва да подчертаем още едно предимство на този метод. Не зная по-добра корекция на един тежък случай на сложна невроза с по-голяма или по-малка доза хистерия от прилагането на анализа на Бройер. При това първо изчезват признаците, характеризиращи механизма на хистерията. Научих се да обяснявам останалите явления с етиологията на неврозата и по такъв начин придобих опорни точки в показанията за използуването на средства за терапия на неврозите в съответните случаи. Като мисля за разликата между моите съждения в случаите на невроза преди и след посочения анализ, почти се поддавам на изкушението да реша, че даденият анализ е неотнимаем при познаването на невротичното заболяване. Научих се да свързвам приложението на катартичната психотерапия с лечението чрез покой, което при необходимост може да се провежда под формата на пълен курс на лечение със засилено хранене по Weir-Mitchell. При това аз имам преимуществото, че по такъв начин, от една страна, избягвам много пречещата при психотерапията намеса на нови психични впечатления, а, от друга, изключвам скуката от лечението със засилено хранене, при която болните често изпадат във вредна за тях мечтателност. Би трябвало да се очаква, че много често значителната психична работа, с която се натоварва болният при катартичната терапия, възбудите поради възпроизвеждането на травматичните преживявания ще противоречат на смисъла на лечение с покой по Weir-Mitchell и ще пречат на успеха, който обикновено се наблюдава при неговото провеждане. Но е вярно и обратното: комбинацията на бройеровата терапия с терапията на Weir-Mitchell достига пълно соматично подобрение, очаквано от последната и същото значително психично въздействие, което никога не се получава при лечението с покой без психотерапия.